INFORMATIVA
La telemedicina utilizza tecnologie mediche, informatiche e di comunicazione elettronica per consentire la fornitura di servizi sanitari a distanza, tra cui consulenze mediche, refertazione, telemonitoraggio e analisi diagnostiche.
Il video consulto medico consente al paziente di interagire con uno specialista senza la necessità di un incontro fisico, garantendo un accesso più rapido alle cure e alla consulenza sanitaria.
Sono stato informato che:
- Il medico specialista che effettuerà il video consulto non sarà fisicamente nella mia stessa stanza.
- Il medico incaricato del consulto è un professionista iscritto all’Ordine dei Medici e qualificato nella materia oggetto della consulenza.
- I dati raccolti durante il consulto, inclusi quelli clinici, biologici, audio e video, potranno essere documentati nel fascicolo sanitario elettronico del medico specialista.
- I dati saranno utilizzati esclusivamente per fini diagnostici, terapeutici, amministrativi e di documentazione sanitaria, nel rispetto delle normative sulla privacy e sulla protezione dei dati personali.
- La telemedicina è un’integrazione ai servizi sanitari tradizionali e non può sostituire completamente le visite mediche in presenza.
- Ho la facoltà di scegliere metodi alternativi per ottenere la prestazione sanitaria, come una visita in presenza presso una struttura sanitaria pubblica o privata.
Dichiaro di:
- Essere in grado di utilizzare gli strumenti digitali necessari per il video consulto (smartphone, tablet o computer con webcam e connessione internet adeguata);
- Essere autonomo nell’uso di tali strumenti o di avere a disposizione un familiare o un caregiver che possa supportarmi nell’uso della tecnologia;
- Avere accesso a una connessione internet stabile per il corretto svolgimento della prestazione.
Ho il diritto di accedere ai miei dati medici e di ottenere copia delle informazioni documentate durante il consulto, secondo le disposizioni di legge.
Se ritenuto necessario dal medico, potranno essere suggerite ulteriori indagini diagnostiche o il coinvolgimento di altri specialisti. Il medico può inoltre interrompere la prestazione se ritiene che non vi siano benefici per la mia salute o se ritiene necessaria una visita in presenza.
CONSENSO INFORMATO MEDICO
Dichiaro di aver compreso tutte le informazioni fornite in questa informativa e di accettare le condizioni per lo svolgimento del video consulto medico.
Acconsento e dichiara:
- Effettuare la prestazione sanitaria tramite video consulto;
- La registrazione e l’archiviazione dei dati clinici necessari alla prestazione nel rispetto delle normative sulla privacy;
- L’eventuale consultazione dei miei dati da parte di altri specialisti sanitari per finalità diagnostiche e terapeutiche.
- di ACCETTARE E FORNIRE IL CONSENSO e di aver ricevuto apposita informativa sul trattamento dei dati personali e in relazione a quanto indicato in relazione al trattamento dei dati relativi al proprio stato di salute, esprime il proprio libero consenso, barrando la casella di seguito indicata, al trattamento e alla comunicazione dei propri dati personali per tutte le finalità indicate nella presente informativa e nelle informative: INFORMATIVA SULLA PRIVACY – PRIVACY POLICY – TERMINI E CONDIZIONI UTENTE – INFORMATIVA PRIVACY PER LA RACCOLTA DI SCHEDE ANAMNESTICHE.
Sono consapevole che posso in qualsiasi momento revocare il mio consenso senza pregiudicare il mio diritto a ricevere cure future.
Autorizzo inoltre l’utilizzo dei miei dati sanitari in forma anonima per scopi di ricerca scientifica e analisi epidemiologiche, salvo mia espressa opposizione.
CONSENSO INFORMATO PSICOLOGICO
Le/gli specialiste/i Psicologhe/i che collaborano con SOS regolarmente iscritte/i ai propri Ordini Regionali,
La/il sottoscritta/o è informato sui seguenti punti in relazione al consenso informato:
Le prestazioni di: Consulenza, sostegno psicologico, psicoterapia o altro, saranno rese con modalità telematica, tramite la piattaforma di SOS o attraverso MEET e ZOOM a seconda della tipologia del servizio scelto.
Per il conseguimento degli obiettivi potranno essere usati i seguenti strumenti: colloquio psicologico clinico, test psicodiagnostici di vario tipo, scale di valutazione. È possibile richiedere la relazione dei test effettuati. La relazione potrà essere rilasciata solo in seguito al pagamento della stessa.
Gli incontri avranno la durata di 50 minuti circa. Per il consulto di coppia la durata potrà essere superiore (70 minuti circa)
Ai sensi dell’art. 9, comma 4, della Legge n. 27/2012, come modificato dal comma 150 della Legge n. 124/2017, il compenso pattuito per ogni incontro va dai:
50 ai 110 Euro, comprensivi di oneri previdenziali per interventi effettuati con psicologi del team di SOS,
50 ai 110 Euro, comprensivi di oneri previdenziali per interventi effettuati con psicoterapeuti del team di SOS
Si precisa che il compenso non può essere condizionato all’esito o ai risultati dell’intervento professionale.
In caso di assenza della persona assistita il compenso sarà dovuto se non verrà dato un preavviso di 48 h.
In qualsiasi momento la persona assistita potrà comunicare al professionista la volontà di interrompere il trattamento in corso, anche con effetto immediato.
In qualsiasi momento il professionista potrà, con un congruo preavviso, interrompere temporaneamente o definitivamente il trattamento per necessità e/o grave impedimento personale, indicando eventualmente alla persona assistita altri professionisti delle cui prestazioni avvalersi.
Il professionista è tenuto all’osservanza del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani reperibile in cartaceo presso la sede dell’Ordine ovvero on line sul sito dell’Ordine al seguente indirizzo I dati personali e sensibili della persona assistita, comunque coperti dal segreto professionale, saranno utilizzati esclusivamente per le esigenze del trattamento.
Tutto il materiale elaborato dal professionista resta di sua esclusiva proprietà. Il materiale prodotto nel corso del trattamento dalla persona assistita sarà restituito a sua richiesta.
Il medico dichiara di essere assicurata/o per RC professionale con polizza stipulata presso la compagnia assicurativa personale IN teoria non per il BTOC.
Autorizzazione per l’erogazione di prestazioni psicologiche nei confronti dei minori
Genitore 1
Il/La sottoscritto/a ___________________________ identificato/a mediante documento: ______________________ n° ______________________ rilasciato da _______________________ il __________ nato/a il ______________ a ________________________ residente a ______________________________ in_______________________ cellulare __________________ email ___________________
Genitore 2
Il/La sottoscritto/a ___________________________ identificato/a mediante documento: ______________________ n° ______________________ rilasciato da _______________________ il __________ nato/a il ______________ a ________________________ residente a ______________________________ in_______________________ cellulare __________________ email ___________________
in quanto genitori del/della minore:
_______________________________________nato/a il ______________________ a ___________________ residente a __________________________ in___________________________ C.F._______________________
Si invita la persona assistita/il tutore a leggere con attenzione il contenuto del presente modulo prima di sottoscriverlo.
Visto e compreso tutto quanto sopra indicato, avendo ricevuto apposita informativa professionale e informazioni adeguate in relazione a costi, fini e modalità della stessa, esprime il proprio libero consenso.
Acconsento e dichiara:
- Effettuare la prestazione sanitaria tramite video consulto;
- La registrazione e l’archiviazione dei dati clinici necessari alla prestazione nel rispetto delle normative sulla privacy;
- L’eventuale consultazione dei miei dati da parte di altri specialisti sanitari per finalità diagnostiche e terapeutiche.
- di avere adeguatamente compreso i termini dell’intervento come sopra sintetizzati e di esprimere il nostro consenso a che nostro/a figlio/a usufruisca dell’intervento concordato, attraverso l’utilizzo delle piattaforme di SOS.
- di ACCETTARE E FORNIRE IL CONSENSO e di aver ricevuto apposita informativa sul trattamento dei dati personali e in relazione a quanto indicato in relazione al trattamento dei dati relativi al proprio stato di salute, esprime il proprio libero consenso, barrando la casella di seguito indicata, al trattamento e alla comunicazione dei propri dati personali per tutte le finalità indicate nella presente informativa e nelle informative: INFORMATIVA SULLA PRIVACY – PRIVACY POLICY – TERMINI E CONDIZIONI UTENTE – INFORMATIVA PRIVACY PER LA RACCOLTA DI SCHEDE ANAMNESTICHE.
Autorizzazione – Genitore 1: ______________________________
Autorizzazione – Genitore 2: ______________________________
Autorizzazione – Il Professionista
Scarica l’autorizzazione da compilare e firmare. Inviala al medico prima dell’appuntamento tramite la sezione messaggi del tuo profilo.